本人情况

姓名

性别

出生年月

民族

学号

入学时间

大学               学院                系      班

曾获何种奖励

家庭经济情况

家庭户口

A 、城镇    B 、农村

家庭人口总数

家庭月收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由：

申请人签名：                                  年      月       日

学校审核意见：

（公章）                                      年      月       日