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经

济

情

况

家庭户口

A 、城镇     B 、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

上一学年学习成绩

年级推荐意见：

     辅导员签字：

  年      月      日

院系审核意见：

   院系负责人签字：

         年      月      日

学校学生资助管理机构审核意见：

同    意

负责人签字：王琼

（公章） 2007 年 10   月 29   日

学校审核意见：

同    意

学校负责人签字：宛晓春

（公章） 2007 年 10 月 30 日

省级教育部门审核意见：

（公章）       年      月      日